Для
СРК характерными есть рецидивирующие боли или ощущения дискомфорта на
протяжении 3-х дней каждого месяца, которые длятся предыдущие 3 месяца. Они
должны сочитаться минимально с двумя из трёх признаков:
-
абдоминальная боль, которая
уменьшается после дефекации;и/или
- приступ абдоминальной боли связан с изменениями стула;
и/или
- приступ абдоминальной боли связан с изменениями консистенции кала.
Заболевания считается хроническим, с продолжительным ходом, иногда на протяжении всей жизни (периоды стабилизации изменяются обострениями).
Встречаемость СРК в развитых странах Европы составляет 15-20%, США - 17-22%. У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин в возрасте 30-40 лет. СРК встречается у 1/3 населения земного шара. Это социально значимая проблема.
Этиология. В анамнезе у таких пациентов отмечаются жизненные стрессовые ситуации. Определенную роль играет питание, гинекологические заболевания (дисменорея), нарушение биоценоза кишечника, генетическая предрасположенность.
Патогенез. К доказанным патогенетическим факторам относятся разные нарушения двигательной функции кишечника: повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности есть сенсибилизирующие факторы - перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, физическая травма и др. Указанные факторы, вследствие нарушения двигательной функции кишечника, оказывают содействие активации спинальных нейронов и приводят к развитию феномена повышенного спинального возбуждения. Растяжение кишечника небольшим количеством газа вызывает чрезмерную реакцию, которая проявляется болью. Болевые ощущения могут приводить к другим изменениям (метеоризм и др.).
Симптомы, которые подтверждают СРК:
-
нарушение частоты стула больше 3-х
раз в день или меньше 3-х раз в неделю;- нарушение консистенции стула - твердый (шершавый) или мягкий (водянистый);
- нарушение пассажа каловых масс - напряжение кишечника, неотложность дефекации; ощущение неполного испражнения кишечника;
- выделение слизи;
- вздутие живота и ощущение распирания в животе.
Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК и имеет беспрерывно рецидивирующий характер.
«Тревожные» симптомы, не характерные для СРК:
-
острая симптоматика (СРК
рассматривается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений);- прогрессирование симптомов;
- появление симптомов заболевания в ночное время;
- неболевые поносы;
- боль в животе, как постоянный единственный симптом;
- непереносимость лактозы и фруктозы;
- непереносимость глютена;
- начало заболевания в преклонном возрасте (старше 50-ти лет);
- отсутствие аппетита или снижение массы тела;
- рак толстой кишки у родственников.
Лабораторные показатели:
-
кровь в кале;- лейкоцитоз;
- ускорение СОЭ;
- изменения в биохимическом анализе крови;
- анемия;
- стеаторея.
Физикальное обследование
-
лихорадка;- гепато-, спленомегалия.
Выявление этих симптомов и признаков делает диагноз СРК маловероятным.
Клиническая картина
Жалобы: боль, ощущение усиленной перистальтики, урчание, вздутие живота,
нарушение акта дефекации в виде запоров, поносов, неустойчивого стула. Боли в
животе носят спастический, атонический или смешанный характер. Интенсивность
болевого синдрома может достигать выразительной колики. Характерные нарушения
стула в виде псевдодиареи (акты дефекации частые и/или ускоренные при нормальной
или плотной консистенции стула) и псевдозапоры (ощущение неполного испражнения
даже при нормальной консистенции стула, непропродуктивные позывы на дефекацию).
Заболевания начинается в молодом возрасте. Часто присутствуют
тревожно-ипохондрические и депрессивные реакции, обнаруживаются «позакишечные»
симптомы (головные боли, кардиалгия, вазоспатические реакции, дизурические
расстройства, канцерофобия). В ночное время субъективные проявления заболевания
отсутствуют. Наблюдается несоответствие большого количества жалоб данным
объективного обследования.
Формы СРК
Для
идентификации типа СРК используется Бристольская шкала форм кала. В
соответствии с Римскими критериями ІІІ (2006), предложено классифицировать СРК
по преобладающей форме стула.
СРК-С (Constipation) – форма с преобладанием запоров, стул отвечает 1-2 типу кала за
Бристольский шкалой.СРК-D (Diarrea) – форма СРК с преобладанием поносов, стул отвечает 1-2 типу кала за Бристольский шкалой.
СРК-М (Mixed) – смешанная форма СРК с запорами и диареей, стул отвечает 1-2 типу кала за Бристольский шкалой.
СРК-U (Unsubtyped) – для этой форме СРК характерны и поносы, и запоры, но нарушение консистенции стула не отвечает требованиям критериев СРК-С, СРК-D, СРК-М за Бристольской шкалой.
Бристольская шкала форм кала
Тип
1 - отдельные твердые округлые образования (шарики), которые напоминают орехи
(выходят с натуживанием).Тип 2 - по форме напоминает колбаску, образованную из шариков.
Тип 3 - по форме напоминает колбаску, с потресканной поверхностью.
Тип 4 - по форме напоминает колбаску или змею, тучный и мягкий.
Тип 5 - мягкие шарики с четкими границами (выходят легко).
Тип 6 - мягкие образования с неровными краями, кашицеобразный стул.
Тип 7 - водянистый, без твердых включений.
Бристольськая
шкала форм кала 1-й и 2-й тип идентифицирует как запор, а 6-й и 7-й - как
диарею.
Диагностика СРК
Анамнез:- наследственная склонность;
- психотравмирующие события и стрессы;
- наличие психологических нарушений и психологических расстройств;
- перенесенные острые кишечные расстройства;
- особенности питания.
Лабораторные исследования:
1) обязательные:
- общий анализ крови и мочи - без отклонений от нормы;
- сахар крови (в пределах нормы);
- печёночные пробы (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ - в пределах нормы);
- анализ кала на дисбиоз - могут встречаться отклонение;
- анализ кала на яйца гельминтов - отрицательный;
- копрограмма - отсутствие стеатореи и полифекалии;
- анализ кала на скрытую кровь - отсутствие скрытой крови в каловых массах;
2) при наличии показаний:
- гормоны щитовидной железы в крови (Т3, Т4) - для исключения патологии щитовидной железы;
- тест на лактозную и дисахаридную недостаточность;
- анализ эластазы-1;
- дыхательный водородный тест.
Инструментальные исследования:
- рентгенологическое исследование кишечника и иригоскопия - для исключения органических изменений в толстой кишке);
- ректороманоскопия - для исключения органической патологии дистальных отделов толстой кишки);
- колоноскопия (при необходимости - биопсия слизистой кишечника) - для исключения органических заболеваний толстой кишки;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ и МРТ - для исключения органических заболеваний.
Диагноз СРК является диагнозом исключения, который может быть установленным после подробного обследования больного, что разрешает исключить наличие у него органической патологии ЖКТ.
Лечение
Принципы
лечения пациентов со СРК предусматривают проведение общих мероприятий,
назначение лечебных средств, а также, при необходимости, применение
психотерапии. Лечение должно быть индивидуальным, с обязательным учетом
психо-соматического статуса. Общие принципы лечения включают: обучение
пациентов (объяснение причин и механизмов имеющихся расстройств), «снятие
напряжения», которое достигается путем демонстрации пациенту результатов
исследования, которые подтверждают отсутствие органической патологии. Может
иметь положительное влияние ведения дневника, в котором пациенты фиксируют
изменения своего самочувствия.
Возможные
лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК
Симптом
|
Препарат
|
Доза
|
Диарея
|
Лоперамид (имодиум)
Алосетрон (разрешенный только в США)
|
2-4 мг/д.
0,5-1,0 мг 2 р/д. (назначается при тяжелом
течении)
|
Закреп
|
Псиллиум (мукофальк)
Лактулоза (нормазе)
Полиэтилен-гликоль 3350 (форлакс, эндофальк)
Тагасерод
|
1-2 1-4 р/д.
10-20 мл 1-2 р/д.
1 пакет 1 р/д.
6 мг 2 р/д.
|
Абдоминальная боль
|
Миотропные спазмолитики (дуспатолин,
метеоспазмил)
Антидепрессанты
Анксиолитики
|
1-4 р/д.
Начинать с небольшой дозы со следующей ее
коррекцией
|
амитриптилин 10-50 мг/д.
стрезам 50 мг (бензоксазин) 1 капсула 2-3 р/д.
адаптол 0,5 3 раза на день
эглонил 100 мг 2-3 р/д.
Приём этих препаратов должен быть продолжительным, до 2-х месяцев. Обязательно под контролем психотерапевта или невролога для подбора адекватной психотропной терапии и уменьшения риска возникновения побочных действий.
Нарушение
адекватной комплексности, индивидуальности, непоследовательность в проведении
лечебных мероприятий, а также форсирование функциональной нагрузки на кишечник
приводит к:
- синдрома Мюнхаузена;
- неудовлетворенности проведенным лечением;
- стойкому рефрактерному течению СРК.
Физиотерапевтическое лечение:
-
рефлексотерапия;- электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже;
- электролечение;
- бальнеотерапия - теплые ванны, восходящий и циркуляторний душ, контрастный душ.
Диета
В
основе диеты заключается синдромологический принцип (преобладание запоров,
поносов, болевого синдрома, метеоризма). Диета должна содержать повышенное
количество белка, исключаются жиры, которые медленно усваиваются,
ограничиваются газированные напитки, цитрусовые, шоколад, овощи, богатые на
эфирные масла (редис, лук, чеснок).При преобладании запоров следует ограничить свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, чрезмерное количество соли. Показаны продукты, богатые на клетчатку, овощные кушанья, фрукты (печенные и сушенные яблоки, курага, урюк, чернослив). Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки №17», «Славяновская», «Смирновская» комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30 мин. до приёма пищи большими глотками в быстром темпе.
При преобладании диареи включают в рацион продукты, которые содержат танин (черника, голубика, крепкий чай, какао без молока), подсушенный «вчерашний» хлеб, минеральные воды «Ессентуки №4», «Миргородская» в теплом виде по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 мин. до приёма пищи, небольшими глотками, в медленном темпе.
При метеоризме из рациона исключают капусту, бобы, свежий чёрный хлеб.
Критерии эффективности лечение
-
прекращение симптомов заболевания
или уменьшение их интенсивности;- купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия);
- улучшение самочувствия без положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).