Гастроэзофагальнорефлексная
болезнь и ее проявления.
Гастроэзофагальнорефлексная
болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которые проявляется
характерными симптомами и/или воспалением дистальных отделов пищевода
вследствие рефлюкса – регулярного попадания в пищевод желудочного или
дуоденального содержимого.
Этиология.
ГЭРБ - полиэтиологический синдромокомплекс, который может сопровождать
пептическую язву, сахарный диабет, хронические запоры, возникать на фоне асцита
и ожирения, усложнять ход беременности. Провоцирующими факторами является грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, курение, ожирение (ИМТ > 30), беременность,
приём нитратов, антагонистов Са, b-блокаторов, антихолинэргических препаратов.
Патогенез.
Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение
количества эпизодов его расслабления, полная или частичная деструкция сфинктера
(диафрагмальная грыжа) приводит к снижению антирефлюксного баръера (Рh в пищеводе = Рh в желудке), в результате
чего развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода. Важным
моментом являются соотношения защитных факторов (антирефлюксная функция нижнего
пищеводного сфинктера, резистентность слизистой оболочки, своевременный пассаж
содержимого желудка) и факторов агрессии (гастроэзофагальный рефлюкс с
попаданием в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов,
повышенный внутрижелудочное и интраабдоминальное давление, курение, алкоголь,
острая пища, переедание, пептическая язва, диафрагмальная грыжа). Снижение
полноценной активности ножек диафрагмы имеет значение в возрасте старше 50 лет
(хиатальные грыжи).
Клиническая
картина
Основные
симптомы ГЭРБ:
1) эзофагальные:
·
изжога (81%);
·
отрыжка кислым;
·
боль или утрудненное глотание (одинофагия);
·
боль в эпигастрии (42%) и за грудиной (46%),
ощущение «комка» за грудиной;
·
тошнота, икота, рвота;
2) внепищеводные
симптомы ("маски рефлюкса"):
·
легочной (хронический бронхит, чаще
обструктивный, рецидивирующие пневмонии, которые тяжело подвергаются лечению,
обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона),
бронхиальная астма);
·
кардиальный (боль в грудной клетке,
стенокардитического характера, сердцебиение, экстрасистолия, развиваются чаще
ночью, в горизонтальном положении, купируются глотком воды, приёмом прокинетиков,
нитроглицерином);
·
отоларингологический (хрипота, дисфония, хронический
кашель);
·
стоматологический (зубной кариес, эрозии зубной
эмали, пародонтоз, афтозный стоматит, глосит).
Клиническая классификация ГЭРБ
1. Эрозивная ГЭРБ, (эндоскопический положительный вариант, ГЭРБ с эзофагитом).
Степень эзофагита определяется соответственно эндоскопической Лос-Анджелеской
классификации.
- Степень А: одно (или больше) поражений, меньше 5 мм., ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода.
- Степень В: одно (или больше) поражений слизистой оболочки больше 5 мм., ограниченные одной складкой пищевода.
- Степень С: одно (или больше) поражений слизистой оболочки, которое распространяется на две складки (или больше) что занимает меньше ¾ кольца пищевода.
- Степень Д: одно (или больше) поражений слизистой оболочки, которое занимает больше ¾ кольца пищевода.
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
·
Пептические язвы пищевода
·
Кровотечения
·
Стриктуры пищевода
2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь - НЭРБ эндоскопически
отрицательный вариант , ГЭРБ без эзофагита)
3. Пищевод Баррета - (кишечная метаплазия неполного типа в
дистальном отделе пищевода).
- Короткий сегмент пищевода Баррета - смещение Z линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z линия с «языками» цилиндрического эпителия меньше 3 см.
- Длинный сегмент пищевода Баррета - смещение Z линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z линия с языками цилиндрического эпителия больше 3см.
Диагностика ГЭРБ
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Сахар крови и мочи
- Анализ кала на скрытую кровь
- Печёночный комплекс
- Почечный комплекс
Инструментальные и другие исследовательские приёмы
Обязательные
- Тест с ИПП (пробное лечение)
- ЭКГ, холтеровський мониторинг для выявления эпизодов аритмии, исключение коронарогенных кардиалгий.
При наличии показаний
- Бронхоскопия - для исключения органической патологии органов дыхания и проведения дифференциальной диагностики.
- ЭГДС с биопсией - с целью выявления и классификации эзофагита и диагностики пищевода Баррета.
- Хромоэндоскопия пищевода с целью выявления участков слизистой оболочки пищевода.
- Рентгеноскопия - с целью выявления органических изменений пищевода (стриктуры , язвы пищевода , пищеводно-диафрагмального отверстия)
- Интраэзофагальный Рh-мониторинг - с целью выявления общего времени, на протяжении которого уровень Рh снижался ниже 4,0 за сутки, наиболее продолжительный рефлюкс.
- Морфологические исследования слизистой оболочки пищевода - для диагностики пищевода Баррета.
- Тест Берштейна (инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты в пищеводе) - с целью выявления чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте.
- УЗО органов желудочно-кишечного тракта и сердца - для исключения патологии и проведение диф.диагностики.
- Индикация Hеlicobactеr pylory с целью определения эффективности терапии.
- Пищеводная манометрия разрешает проявить давление нижнего пищеводного сфинктера, имеет решающее значение для уточнения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ.
- Рентгеноскопия ОГК.
- При наличии показаний: консультации кардиолога, пульмонолога, отоларинголога, стоматолога, хирурга.
Диагноз ГЭРБ
базируется на появлении тошноты не реже 2-х раз в неделю, меньшая частота не
исключает наличия заболевания.
Лечение
Цель лечения
- Купирование основных симптомов
- Улучшение качества питания
- Лечение эзофагита
- Предупреждение или устранение осложнений
Стратегия лечения разных форм ГЭРБ
Неэрозивные формы
-
ИПП
-
прокинетики 30 суток
-
поддерживающая терапия ИПП
постоянно или по требованию 25-26 недель
-
диспансерное наблюдение
Эрозивный эзофагит
-
ИПП
-
прокинетики 30 суток
-
постоянная поддерживающая терапия 26-52 недели
- диспансерный осмотр 1 раз/год, при множественных
эрозиях 2 раза на год с обязательной ФГС
Пищевод Баррета
1. Выявление дисплазии:
- при низкой степени дисплазии
назначаются ИПП с регулярным гистологическим контролем;
- при высокой степени дисплазии -
эндоскопическое или хирургическое лечения + ИПП.
Главные проблемы лечения ГЭРБ
1. Необходимость назначения
больших доз антисекреторных препаратов и проведение продолжительной основной
(4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии.
2. При невыполнении этих условий
достоверность рецидива заболевания является очень высокой (80%).
Хирургическое лечение
-
При грыже пищеводного отверстия
-
Неэффективная медикаментозная терапия
-
При развитии опухоли, пищевода Баррета
Физиотерапевтические методы лечения
При дисплазии пищеводного
эпителия - фотодинамическая терапия, лазеротерапия
Критерии эффективности лечения
Ликвидация
клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (заживление
дефектов, ликвидация воспаления), профилактика пищевода Баррета.
Диета
Избегать
употребления кислых фруктовых соков, продуктов, которые усиливают
газообразование ( соя, фасоль, горох, белокачанная капуста), ограничить прием
жиров, шоколада, кофе, свежей сдобы, свежего чеснока и лука, перца. Необходимо
исключить прием алкоголя, пива, кваса, очень острой, горячей или холодной пищи,
острых и жирных соусов. Пациент должен не переедать, не есть перед сном, ужин
не позднее 19.00-19.30.
Профилактика
-
Не поднимать тяжестей (не больше 8-10 кг).
-
Ограничить наклоны вперед из положение стоя, не
работать в наклоненном положении
-
Отказ от курения и алкоголя
-
Нормализация психоэмоционального состояния
-
Ограничение ношения корсеток, бандажей, тугих поясов
-
Борьба с кашлем
-
Высота подушки или головного конца кровати не больше
15-20 см,
не спать на животе
-
По возможности уменьшить прием лекарств, которые
расслабляют пищеводный сфинктер (спазмолитики, антагонисты Са, М-холиномиметики,
бета-блокираторы), препаратов, которые роздражают слизистую оболочку пищевода (
НПВС )
-
Не переедать, бороться с ожирением
-
Ограничить продукты, которые расслабляют нижний
пищеводный сфинктер (томаты, кофе, крепкий чай, животные жиры, мята) и имеют роздражающее
влияние (лук, чеснок, кислые соки), а также продукты, которые повышают
газообразование (горох, фасоль, пиво, квас, шампанское)
-
Не ложиться сразу после приёма пищи, последний приём
пищи не позднее, чем за 3 часа до сна
-
Регулярный приём пищи (через 3-4 ч.) маленькими
порциями, глотать маленькими глотками, не запивать пищу жидкостью
-
Придерживаться схемы лечения, предназначенной врачом.
Внимание! Данная статья выходит с целью знакомства широкого круга людей с медициной. Перед тем как лечится, нужно проконсультироваться с лечащим врачом. И строго следовать его рекомендациям. Предупреждаем, самостоятельное лечение может Вам навредить.