Снотворные средства с наркотическим действием

Эти средства оказывают неизбирательное угнетающее действие на ЦНС. В небольших дозах они вызывают седативный эффект, при увеличении дозы про­являют снотворное действие, а в больших дозах могут вызвать наркоз. Снотвор­ные средства наркотического типа действия в основном представлены производ­ными барбитуровой кислоты.

а) Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Барбитураты обладают седативным, снотворным и противосудорожным свой­ствами. В больших дозах они вызывают состояние наркоза, поэтому некоторые барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий) применяют для неингаля­ционного наркоза. В меньших дозах барбитураты оказывают выраженное снот­ворное действие, способствуют засыпанию и увеличивают общую продолжитель­ность сна. Седативный эффект (без снотворного) барбитураты оказывают еще в меньших дозах.

Снотворный эффект барбитуратов опосредован их взаимодействием со спе­цифическими участками связывания (барбитуратными рецепторами), располага­ющимися на комплексе ГАМК_А-рецептор — хлорный канал. Участки связывания барбитуратов на этом комплексе отличаются от мест связывания бензодиазепи-нов. При воздействии барбитуратов на этот рецепторный комплекс происходит повышение чувствительности ГАМК_А-рецептора к ГАМК. При этом увеличива­ется открытие хлорных каналов — в результате больше ионов хлора поступает через мембрану нейрона в клетку, развивается гиперполяризация мембраны и про­исходит усиление тормозного эффекта ГАМК. Полагают, что действие барбиту­ратов не ограничивается их воздействием на ГАМК_А-бензодиазепин-барбитурат-ный рецепторный комплекс. Эти вещества, взаимодействуя с мембраной нейрона, вызывают изменения ее проницаемости и для других ионов (натрия, калия, каль­ция), а также проявляют антагонизм в отношении глутамата и, возможно, других возбуждающих медиаторов.

Барбитураты в значительной степени изменяют структуру сна — уменьшают продолжительность быстрого (парадоксального) сна. Резкая отмена барбитура­тов напротив сопровождается удлинением фазы быстрого сна, при этом появля­ются ночные кошмары (феномен «отдачи»).

Барбитураты обладают небольшой терапевтической широтой действия, поэто­му при их применении высока опасность развития токсических эффектов (воз­можно угнетение дыхательного центра). Для барбитуратов характерно последей­ствие, которое проявляется сонливостью в течение дня, вялостью, нарушением внимания, психических и двигательных реакций. Эти явления могут наблюдать­ся даже после однократного приема препарата. При повторных применениях бар­битураты кумулируют и явления последействия усиливаются. Хроническое при­менение барбитуратов может привести к нарушению высшей нервной деятельности. Барбитураты (в особенности фенобарбитал) индуцируют микро-сомальные ферменты печени, вследствие чего ускоряют метаболизм многих ле­карственных веществ. Повышается также скорость метаболизма самих барбиту­ратов, с чем связывают развитие толерантности при их длительном применении (может возникнуть через 2 нед после начала приема). Длительное применение барбитуратов может также привести к развитию лекарственной зависимости (при применении достаточно высоких доз лекарственная зависимость может развить­ся в течение 1—3 мес). При применении барбитуратов возникает как психичес­кая, так и физическая лекарственная зависимость, при этом отмена препарата сопровождается такими тяжелыми нарушениями, как беспокойство, страх, рво­та, судороги, нарушения зрения, ортостатическая гипотензия, в тяжелых случаях возможен смертельный исход.

В связи с неблагоприятными эффектами барбитураты в настоящее время име­ют ограниченное применение.

Производные барбитуровой кислоты, широко применявшиеся в прошлом в качестве снотворных препаратов, в настоящее время в основном исключены из Государственного реестра лекарственных средств. Иногда в качестве снотворно­го средства используют препарат длительного действия фенобарбитал.

Фенобарбитал — длительно действующий барбитурат, оказывающий снот­ворное, седативное и противоэпилептическое действие.

В основном фенобарбитал применяется при эпилепсии. В качестве снотворного средства фенобарбитал име­ет ограниченное применение.

В небольших количествах фенобарбитал входит в состав комбинированного препарата «Валокордин» и оказывает седативное действие. Кроме фенобарбитала «Валокордин» содержит этилбромизовалерианат, хмелевое и мятное масло обла­дает спазмолитическим, сосудорасширяющим, седативным и слабым снотворным действием, назначают внутрь в виде капель при неврозах, вегетососудистой дис-тонии, тахикардии, спазме коронарных и периферических артерий, ранних стади­ях артериальной гипертензии, нарушениях засыпания. Фенобарбитал выводится из организма медленно (способен к кумуляции). Продолжительность действия 8 ч.

Побочные эффекты: гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь). Как и все барбитураты, вызывает нарушение структуры сна. При применении фенобар­битала может наблюдаться выраженное последействие: общее угнетение, ощуще­ние разбитости, сонливость, двигательные расстройства. Фенобарбитал вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени и поэтому уско­ряет метаболизм лекарственных средств, в том числе ускоряется метаболизм са­мого фенобарбитала. При повторных применениях вызывает развитие толерант­ности и лекарственной зависимости.

Этаминал-натрий (Нембутал) ициклобарбитал - барбитураты средней продолжительности действия — до появления бензодиазепинов широко использовались как снотворные средства.

Этаминал-натрий действует 6—8 ч. Циклобар-битал вызывает сон меньшей продолжительности, около 4 ч. Последействие при применении этих препаратов в сравнении с фенобарбиталом выражено не­значительно.

При передозировке барбитуратов (препараты с малой широтой терапевтичес­кого действия) возникают явления острого отравления, связанные с общим угне­тением ЦНС. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, подавляется рефлекторная активность, выключается сознание. В связи с угнетением центров продолговатого мозга (дыхательного и сосудодвигательного) снижается объем дыхания и падает артериальное давление (что связано также с угнетающим дей­ствием барбитуратов на ганглии и с прямым миотропным действием на сосуды). Смерть наступает от остановки дыхания.

При лечении острых отравлений основные манипуляции направлены на вы­ведение препарата из организма и поддержание адекватного дыхания и кровооб­ращения. Для предупреждения всасывания вещества из желудочно-кишечного тракта делают промывание желудка, дают солевые слабительные, адсорбирующие средства. Для удаления всосавшегося препарата применяют форсированный ди­урез (внутривенно вводят 1—2 л изотонического раствора натрия хлорида и силь­нодействующий диуретик фуросемид или маннитол, что приводит к быстрому увеличению диуреза), полезным также является назначение щелочных растворов (рН почечного фильтрата сдвигается в щелочную сторону и это препятствует ре-абсорбции барбитуратов). При высоких концентрациях барбитуратов в крови применяют гемосорбцию, гемодиализ.

Для стимуляции дыхания при легких формах отравления назначают аналепти-ки (бемегрид, см. гл. 16 «Аналептики»), в тяжелых случаях они противопоказаны, так как могут только ухудшить состояние пациента, в таких случаях проводят ис­кусственное дыхание. При гипотензии, развитии коллапса вводят кровезамени­тели, сосудосуживающие средства (норадреналин).

б) Алифатические соединения

Хлоралгидрат относится к снотворным наркотического типа действия. Механизм действия связывают с образованием в процессе метаболизма трихло-рэтанола, вызывающего снотворный эффект. Мало влияет на структуру сна. Так как хлоралгидрат обладает выраженным раздражающим действием, его применя­ют в основном в лекарственных клизмах вместе со слизями. Как снотворное сред­ство назначают редко. В настоящее время используется преимущественно в ге­ронтологии. Иногда назначают для купирования психомоторного возбуждения.

В качестве снотворного средства применяют также клометиазол, который по химической структуре является фрагментом тиамина (витамина BJ, но вита­минными свойствами не обладает, а оказывает седативное, снотворное, миоре-лаксирующее и противосудорожное действие. Механизм действия клометиазола связывают с его способностью повышать чувствительность ГАМК-рецепторов к ГАМК, что, возможно, обусловлено его взаимодействием с местами связывания барбитуратов. Препарат выпускается в капсулах и в виде порошка для приготовления инфузионного раствора. Как снотворное средство применяется внутрь пе­ред сном при всех видах расстройств сна, состоянии возбуждения и беспокойства (в особенности у пожилых больных). При алкогольных психозах, эклампсии вво­дят внутривенно в виде инфузий.

Побочные эффекты: аллергические реакции, расстройства дыхания, тахикар­дия, тошнота, рвота. Противопоказания: гиперчувствительность, острая дыхатель­ная недостаточность, детский возраст.

Взаимодействие снотворных средств с другими лекарственными средствами

Снотворные средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Нитразепам Флунитразепам	Средства, угнетающие ЦНС (эта­нол, средства для наркоза, нейро­лептики, наркотические анальге­тики, седативные средства)	Потенцирование угнетающего дей­ствия на ЦНС
	Курареподобные средства	Потенцирование миорелаксации
	Карбамазепин, рифампицин	Уменьшение сывороточной концен­трации и эффективности нитразепа-ма и флунитразепама
	Вещества, угнетающие микросо-мальные ферменты печени (эстро-генсодержащие контрацептивы, ранитидин, дилтиазем, верапамил, эритромицин, кетоконазол)	Повышение концентрации флунит­разепама, нитразепама в крови, уси­ление эффективности, повышение риска токсических эффектов
Фенобарбитал	Трициклические антидепрессанты, антикоагулянты непрямого дейст­вия, кортикостероиды, доксицик-лин, нифедипин, верапамил, тео-филлин, эстрогенсодержащие кон­трацептивы	Фенобарбитал усиливает активность микросомальных ферментов печени, что приводит к ускорению метабо­лизма взаимодействующих веществ и ослаблению их эффектов
	Средства, угнетающие ЦНС (эта­нол, средства для наркоза, нейро­лептики, анксиолитики, наркоти­ческие анальгетики, седативные средства)	Потенцирование угнетающего ЦНС действия
Зопиклон	Средства, угнетающие ЦНС (эта­нол, средства для наркоза, нейро­лептики, наркотические анальге­тики, седативные средства)	Потенцирование угнетающего дей­ствия на ЦНС
	Хлорпромазин	Замедление элиминации и повыше­ние токсичности хлорпромазина

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентованные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Нитразепам (Nitrazepamum)	Берлидорм, Нитразодон, Нитрам, Радедорм, Эуноктин	Таблетки по 0,005 и 0,01 г	Принимают внутрь за 30 мин до сна. Максимальная разовая доза — 0,02 г. Курс лечения — не более 30-35 дней Не следует принимать лицам, профессия которых тре­бует повышенного внимания и быстрой реакции. Во время лече­ния недопустим прием алкоголя
Флунитразепам (Flunitrazepa- mum)	Рогипнол	Таблетки по 0,001 и 0,002 г	Принимают внутрь по 0,5-2 мг (пожилым больным 0,5—1 мг) за 20 мин до сна. Курс лечения не более 4 нед, включая период по­степенной отмены. Не следует при­нимать лицам, профессия которых требует повышенного внимания. Во время лечения недопустим при­ем алкоголя
Фенобарбитал (Phenobarbita-lum)	Люминал	Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Таблетки для детей по 0,005 г	В качестве снотворного прини­мают внутрь — по 0,1—0,2 г за 30— 60 мин до сна. Длительность снот­ворного эффекта - 6-8 ч
Зопиклон (Zopiclonum)	Имован	Таблетки по 0,0075 г	Принимают внутрь, перед сном по 1 таблетке в течение не более 4 нед. При неэффективности доза может быть увеличена до 2 табле­ток. У больных с выраженными нарушениями функции печени рекомендуемая доза составляет 0,5 таблетки. На следующий день после при­ема препарата следует соблюдать повышенную осторожность при вождении автотранспорта и дру­гих видах деятельности, требую­щей повышенного внимания. Не рекомендуется длительное при­менение препарата, а также од­новременный прием алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС